0401710034
Реестр платежных требований 
от ____________________________г. № ______

Банк-получатель
		
Бенефициар (взыскатель),
номер счета		

Номер платежного требования	Дата платежного требования	Сумма и валюта платежного требования	Номер и дата исполнительного документа (при наличии)	

		

М.П.	Подписи бенефициара (взыскателя)

	
Отметки банка-получателя	
Дата поступления________________	Штамп банка